đŸȘ Classement Selon La SensibilitĂ© De La Peau

Classementselon la vitesse de la chaĂźne. Classement selon la vitesse de la chaĂźne : Classe 0 = 16 m/s Classe 1 = 20 m/s Classe 2 = 24 m/s Classe 3 = 28 m/s EN 1082-1 EN 1082-2 EN 1082-2: 2003 Gants et protĂšge-bras en cotte de mailles contre les coupures et les coups de cou-teaux Ă  main. EN 10819 Absorption des chocs. MĂ©thode d’évalua Objectifs pĂ©dagogiques ConnaĂźtre les diffĂ©rents types de LAP ConnaĂźtre les critĂšres de gravitĂ© ConnaĂźtre les principales stratĂ©gies thĂ©rapeutiques mĂ©dico-chirurgicales et leurs indications ConnaĂźtre la place des traitements immunosuppresseurs et les biothĂ©rapies ConnaĂźtre la place des traitements obturateurs et des cellules souches Testez-vousNous vous invitons Ă  tester vos connaissances sur l’ensemble des QCU tirĂ©s des exposĂ©s des diffĂ©rents POST'U. Les textes, diaporamas ainsi que les rĂ©ponses aux QCM seront mis en ligne Ă  l’issue des prochaines journĂ©es vos connaissances sur le sujet. Les 5 points forts Les lĂ©sions anopĂ©rinĂ©ales de la maladie de Crohn ont une incidence Ă©levĂ©e et sont de mauvais pronostic elles se compliquent et laissent des sĂ©quelles fonctionnelles. L’exploration par IRM pelvi-pĂ©rinĂ©ale est nĂ©cessaire suppuration et non suffisante lĂ©sions non fistuleuses au bilan anatomique des lĂ©sions anopĂ©rinĂ©ales. L’évaluation des lĂ©sions doit combiner examen proctologique et IRM. Le traitement des abcĂšs est chirurgical le recours exclusif aux antibiotiques n’est pas suffisant. Les anti TNF alpha permettent de tarir les suppurations mais la cicatrisation n’est effective qu’une fois sur trois. Les techniques chirurgicales d’épargne sphinctĂ©rienne ont encore besoin de progresser. Conflits d’intĂ©rĂȘt Takeda, MSD, Ferring, AbbVie Mots-clĂ©s maladie de Crohn, fistules anales, anti TNF alpha DĂ©finitions et position du problĂšme On appelle lĂ©sions anopĂ©rinĂ©ales de la maladie de Crohn, l’ensemble des lĂ©sions attribuĂ©es Ă  la maladie de Crohn qui touchent le canal anal, la peau du pĂ©rinĂ©e, le bas-rectum et la cloison recto-vaginale. Les principales lĂ©sions Ă©lĂ©mentaires sont reprĂ©sentĂ©es par les ulcĂ©rations, les suppurations et les stĂ©noses. La notion de lĂ©sion primaire correspond au processus contemporain d’une poussĂ©e aiguĂ« de la maladie de Crohn elles sont principalement reprĂ©sentĂ©es par les ulcĂ©rations. Les suppurations et les stĂ©noses sont souvent considĂ©rĂ©es comme la consĂ©quence des lĂ©sions primaires on parle de lĂ©sions secondaires. La nature crohnienne des lĂ©sions anopĂ©rinĂ©ales est souvent Ă©voquĂ©e devant un processus trĂšs inflammatoire, un Ă©paississement de la peau pĂ©ri-anale, des marisques ƓdĂ©mateuses, des lĂ©sions multiples, des lĂ©sions qui s’étendent au-dessus de la ligne pectinĂ©e Figure 1. Les fistules prennent classiquement naissance au sein d’une ulcĂ©ration ou dans une cicatrice plutĂŽt qu’au niveau des cryptes du canal anal. Les lĂ©sions Ă©lĂ©mentaires de la maladie de Crohn sont rarement isolĂ©es et elles sont le plus souvent observĂ©es en association. La prĂ©sence d’une stĂ©nose du canal anal ou du rectum est trĂšs souvent associĂ©e Ă  un processus inflammatoire et suppuratif [1]. Les ulcĂ©rations anales sont compliquĂ©es d’une suppuration dans la moitiĂ© des cas [2]. Figure 1. LĂ©sions primaires anopĂ©rinĂ©ales de la maladie de Crohn. Les ulcĂ©rations sont multiples et ne ressemblent en rien dans leur aspect ou leur topographie Ă  une fissure anale. Les bords sont dĂ©collĂ©s, oedĂ©mateux et la composante inflammatoire est majeure. Notez, sur la photographie de droite, le fond de l’ulcĂ©ration qui met Ă  nu un sphincter anal interne partiellement lĂ©sĂ© par le processus. Les Ă©tudes en population prĂ©cisent l’incidence des lĂ©sions anales de la maladie de Crohn de façon plus fidĂšle que les Ă©tudes de centres de recours ou les Ă©tudes collaboratives [3, 4]. L’incidence des suppurations anales concerne plus de 21 % des malades souffrant d’une maladie de Crohn aprĂšs 15 ans d’évolution. L’incidence des lĂ©sions non fistuleuses est de 20 % pour les ulcĂ©rations et de 5 % pour les stĂ©noses. Finalement, c’est plus d’un malade sur trois qui aura une atteinte anale, 15 ans aprĂšs le dĂ©but de la maladie de Crohn. Les malades prĂ©sentant une lĂ©sion primaire de type d’ulcĂ©ration ont un risque de deux fois supĂ©rieur de dĂ©velopper une suppuration anale. Les lĂ©sions anales de la maladie de Crohn cicatrisent lentement. Les ulcĂ©rations anales ne sont durablement cicatrisĂ©es que dans 40 % des cas, aprĂšs un an de suivi [5]. Les suppurations anales complexes imposent souvent un ou plusieurs gestes de drainage et la durĂ©e de prise en charge excĂšde souvent plus d’un an. Les lĂ©sions anales de la maladie de Crohn constituent un processus inflammatoire chronique et exposent Ă  un risque propre de dysplasie et de cancer du canal anal, du rectum ou dans le trajet de la suppuration chronique. Elles imposent une vigilance particuliĂšre notamment dans le cas des stĂ©noses anorectales et justifient la rĂ©alisation de biopsies. Contrairement Ă  une opinion rĂ©pandue, les lĂ©sions proctologiques de la maladie de Crohn sont souvent symptomatiques et handicapantes. Les symptĂŽmes associĂ©s aux lĂ©sions anales de la maladie de Crohn sont principalement reprĂ©sentĂ©s par des douleurs en rapport avec une suppuration sous tension ou un syndrome fissuraire. Il existe frĂ©quemment des phĂ©nomĂšnes de suintement et d’émission de pus, parfois un syndrome rectal, des difficultĂ©s d’évacuation ou des troubles de la continence fĂ©cale. Les manifestations douloureuses permanentes doivent toujours faire craindre une suppuration profonde sous tension. Les difficultĂ©s d’évacuation peuvent ĂȘtre le tĂ©moin d’une stĂ©nose du canal anal ou du bas-rectum. Les troubles de la continence fĂ©cale peuvent ĂȘtre en rapport avec des sĂ©quelles de lĂ©sion sphinctĂ©rienne, mais elles peuvent ĂȘtre Ă©galement liĂ©es Ă  un processus inflammatoire de la paroi rectale ou Ă  une fistule rectovaginale. En conclusion, la prĂ©valence Ă©levĂ©e des lĂ©sions anales de la maladie de Crohn incite Ă  rechercher systĂ©matiquement des symptĂŽmes proctologiques lors des consultations de suivi. L’examen proctologique doit ĂȘtre systĂ©matique. La prĂ©sence de lĂ©sions anopĂ©rinĂ©ales de la maladie de Crohn grĂšve le pronostic de la maladie. La constatation d’une ulcĂ©ration anale est le tĂ©moin d’une Ă©volutivitĂ© de la maladie de Crohn [2]. Plusieurs Ă©tudes de cohortes soulignent que la prĂ©sence de lĂ©sions anales inaugurales de la maladie de Crohn reprĂ©sente un facteur indĂ©pendant de complications ultĂ©rieures de la maladie de Crohn dans son ensemble [6]. La moitiĂ© des gestes chirurgicaux, effectuĂ©s dans le cadre de la prise en charge thĂ©rapeutique de la maladie de Crohn, concerne des gestes proctologiques[7]. La prĂ©sence de lĂ©sions anales de la maladie de Crohn peut Ă©galement provoquer des dĂ©labrements sphinctĂ©riens importants et irrĂ©versibles le sphincter anal interne est souvent lĂ©sĂ© en cas d’ulcĂ©ration profonde du canal anal ou en cas de suppuration. Le sphincter anal externe peut ĂȘtre lĂ©sĂ© en cas de suppuration ou en cas de chirurgies de drainage itĂ©ratives. Les stratĂ©gies ultĂ©rieures de rĂ©paration sphinctĂ©rienne sont inopĂ©rantes sphincter anal interne ou non Ă©valuĂ©es dans cette indication sphincter anal externe. Cette gravitĂ© anatomique particuliĂšre influence Ă  la fois les symptĂŽmes fonctionnels, la qualitĂ© de vie et les stratĂ©gies de prise en charge thĂ©rapeutique. Les troubles de la continence fĂ©cale sont reportĂ©s avec une prĂ©valence trĂšs Ă©levĂ©e dans certaines Ă©tudes de cohortes de centres tertiaires les trois quarts des patients ressentent des phĂ©nomĂšnes d’incontinence, et, pour la moitiĂ© d’entre eux des accidents rĂ©guliers ou frĂ©quents [8]. La qualitĂ© de vie peut ĂȘtre altĂ©rĂ©e par ces troubles fonctionnels sĂ©quellaires, mais Ă©galement par les phĂ©nomĂšnes de suintement et la prĂ©sence de drains pendant plusieurs mois aprĂšs les interventions chirurgicales [9]. MĂȘme lorsque les lĂ©sions anales de la maladie de Crohn sont prises en charge, les patientes retardent souvent l’échĂ©ance de leur premiĂšre grossesse de plusieurs annĂ©es comparativement Ă  celles qui n’ont pas de lĂ©sion anale [10]. La sĂ©vĂ©ritĂ© des lĂ©sions anales de la maladie de Crohn est corrĂ©lĂ©e Ă  la taille des lĂ©sions et Ă  leur retentissement anatomique. Plusieurs classifications sont proposĂ©es pour quantifier cette gravitĂ©. La classification la plus courante est celle de Cardiff ou classification UFS qui offre l’avantage de prendre en considĂ©ration l’ensemble des lĂ©sions anales de la maladie en trois rubriques classiques ulcĂ©ration, fistules et abcĂšs, stĂ©nose Tableau I [11]. Les recommandations amĂ©ricaines proposent une autre classification des fistules, en sĂ©parant schĂ©matiquement les fistules simples superficielles, intersphinctĂ©riennes, transsphinctĂ©riennes basses et les fistules complexes intersphinctĂ©riennes hautes, transsphinctĂ©riennes hautes, extra sphinctĂ©riennes, suprassphinctĂ©riennes, recto-vaginales, Ă  trajets multiples [12]. Ces classifications sont proches mais la classification de Cardiff est facile Ă  mĂ©moriser et Ă  utiliser en pratique courante, dans sa version simplifiĂ©e. Dans les essais thĂ©rapeutiques ou les Ă©tudes de cohortes, une classification anatomo-fonctionnelle simple est utilisĂ©e pour quantifier la sĂ©vĂ©ritĂ© des lĂ©sions anales Tableau II. Elle est facilement Ă©valuable en pratique clinique elle recueille deux donnĂ©es symptomatiques, deux donnĂ©es d’examen clinique et une donnĂ©e de retentissement personnel des troubles. Elle permet une quantification globale sous forme d’un score et elle est facile Ă  mĂ©moriser [13]. L’évaluation clinique de la gravitĂ© des lĂ©sions anales se heurte malheureusement Ă  deux Ă©cueils importants qui sont une concordance inter observateur parfois insuffisante en fonction du type de lĂ©sion d’une part, un manque de sensibilitĂ© pour le diagnostic et l’évaluation des suppurations d’autre part. En effet, l’évaluation et la description des lĂ©sions sont trĂšs variables lorsqu’elles sont apprĂ©ciĂ©es par des praticiens diffĂ©rents et de façon indĂ©pendante. Il existe un relatif consensus pour qualifier le caractĂšre inflammatoire d’un orifice externe, mais pas pour la qualitĂ© du drainage ou le caractĂšre complexe ou non de la fistule. L’évaluation de la sĂ©vĂ©ritĂ© d’une ulcĂ©ration anale ne bĂ©nĂ©ficie pas d’une bonne concordance inter observateur [14]. Tableau I. Classification anatomique Ă©lĂ©mentaire des lĂ©sions anopĂ©rinĂ©ales de la maladie de Crohn dite de Cardiff [11]. En pratique courante, le classement des lĂ©sions peut se rĂ©sumer Ă  un acronyme UFS en adjoignant une valeur numĂ©rique Ă  chaque lettre en fonction de la sĂ©vĂ©ritĂ© de la lĂ©sion de 0 Ă  2. Écoulement de pus ou de matiĂšre par l’orifice 0 – Aucun 1 – Minime Ă©coulement de pus 2 – Écoulement modĂ©rĂ© de pus 3 – Important Ă©coulement de pus 4 – Écoulement de matiĂšres SensibilitĂ© et douleurs 0 – Aucune perception 1 – Inconfort minime 2 – Inconfort modĂ©rĂ© 3 – Inconfort important 4 – Douleur importante Retentissement sur la sexualitĂ© 0 – Aucune restriction 1 – Minime 2 – Moyenne 3 – Importante 4 – Inenvisageable Nature des lĂ©sions 0 – Aucune ou marisque 1 – Fissure 2 – Moins de 3 fistules 3 – Trois fistules et plus 4 – UlcĂ©ration avec dĂ©collement Induration palpatoire lors de l’examen clinique 0 – Aucune 1 – Minime 2 – ModĂ©rĂ©e 3 – Importante 4 – AbcĂšs Tableau II. Principaux items symptomatiques et anatomiques recueillis lors de l’entretien et l’examen clinique d’une personne ayant des lĂ©sions anales de la maladie de Crohn. Chaque item est associĂ© Ă  une valeur de pondĂ©ration numĂ©rique. L’analyse de l’ensemble des items permet d’obtenir un score global de sĂ©vĂ©ritĂ© qui peut varier entre 0 et 20 score PDAI pour Perineal Disease Activity Index. AdaptĂ© de Irvine [13] Lorsqu’on compare les donnĂ©es de l’examen clinique Ă  celle de l’IRM en utilisant la mĂȘme classification, il apparaĂźt que la concordance entre les donnĂ©es cliniques et radiologiques n’est correcte que dans 58 % des cas pour Ă©valuer la gravitĂ© des fistules [15]. L’examen clinique sous-estime les fistules complexes dans un quart des cas et elle surestime les fistules simples dans trois quarts des cas Tableau III. Dans le cas particulier des suppurations anales, l’ est incontournable parce qu’elle permet d’apprĂ©cier la gravitĂ© des lĂ©sions avec une meilleure sensibilitĂ© que l’examen clinique. Elle repose sur une description prĂ©cise des lĂ©sions et de leur topographie. Elle permet Ă©galement la dĂ©termination d’un score d’activitĂ© qui a un intĂ©rĂȘt pronostique, Ă  la fois dans la prise en charge immĂ©diate, et dans l’évolution Ă  distance de la suppuration Tableau IV [16]. Il est important pour le clinicien qui prend en charge les lĂ©sions anales de la maladie de Crohn de disposer d’un examen radiologique de qualitĂ© avec des sĂ©quences pondĂ©rĂ©es T2 pour la recherche des collections Figure 2. Cependant, les sĂ©quences pondĂ©rĂ©es T1 bĂ©nĂ©ficient d’une meilleure rĂ©solution anatomique et elles permettent d’évaluer de façon sensible le niveau inflammatoire de la suppuration Tableau V. A l’inverse, la sensibilitĂ© diagnostique de l’IRM est trĂšs insuffisante au diagnostic des ulcĂ©rations anales souvent identifiĂ©es comme des fistules intersphinctĂ©riennes et des stĂ©noses [15]. Tableau III. Analyse comparative du classement de sĂ©vĂ©ritĂ© des fistules anales de Crohn selon qu’il soit rĂ©alisĂ© par un simple examen clinique ou lors d’une exploration IRM. Bien qu’utilisant le mĂȘme outil de classification Cardiff, la concordance n’est observĂ©e que dans un peu plus de la moitiĂ© des cas adaptĂ© de Garros et al. [15] Nombre de trajets 0 – Aucun 1 – Simple direct 2 – Simple ramifiĂ© 3 – Multiple Localisation du trajet principal de la suppuration 1 – IntersphinctĂ©rien 2 – TranssphinctĂ©rien 3 – Supra sphinctĂ©rien Extension maximale de la suppuration en profondeur 1 – Sous lĂ©vatorienne 2 – Supra lĂ©vatorienne Hyper signal du trajet fistuleux en sĂ©quence pondĂ©rĂ©e T2 0 – Absent 4 – ModĂ©rĂ© 8 – ÉlevĂ© Collection de plus de 3 mm 0 – Absente 4 – PrĂ©sente Epaisseur de la paroi rectale 0 – Non 2 – Oui Tableau IV. Principaux items recueillis lors de l’analyse IRM d’une suppuration anale de Crohn. Chaque item est associĂ© Ă  une valeur de pondĂ©ration numĂ©rique. L’analyse de l’ensemble des items permet d’obtenir un score global de sĂ©vĂ©ritĂ© qui peut varier entre 0 et 22. Le recueil de ces informations et le calcul du score est aujourd’hui recommandĂ© par la sociĂ©tĂ© française de radiologie lors de l’édition de tout compte rendu. AdaptĂ© de Van Assche et al. [16] Figure 2. Comparaison de deux sĂ©quences pondĂ©rĂ©es T2 d’une suppuration anale haute et complexe sous lĂ©vatorienne avec rĂ©action inflammatoire supra lĂ©vatorienne celle de gauche avant saturation de la graisse, celle de droite aprĂšs saturation de la graisse Fat Sat. Le plan des muscles releveurs est matĂ©rialisĂ© par un aspect arciforme de part et d’autre l’axe du canal anal. En sĂ©quence pondĂ©rĂ©e T2 Les liquides sont blancs et la graisse aussi sauf aprĂšs retraitement numĂ©rique des images dite Fat Sat » saturation de la graisse. L’injection de gadolinium n’apporte pas beaucoup Ă  l’interprĂ©tation. Cette sĂ©quence a une grande sensibilitĂ© pour le diagnostic de collections. En sĂ©quence pondĂ©rĂ©e T1 Les liquides sont noirs. L’injection de Gadolinium constitue un bĂ©nĂ©fice d’interprĂ©tation majeur. Cette sĂ©quence est trĂšs spĂ©cifique et la qualitĂ© anatomique de l’analyse est excellente. L’activitĂ© des lĂ©sions peut ĂȘtre prĂ©cisĂ©e niveau inflammatoire, fibrose jeune. Tableau V. Lorsqu’on analyse les images IRM, l’utilisation comparĂ©e des sĂ©quences pondĂ©rĂ©es permet une interprĂ©tation fine notamment dans le diagnostic des collections sĂ©quence pondĂ©rĂ©e T2 et de l’importance du processus inflammatoire et des rapports sphinctĂ©riens sĂ©quence pondĂ©rĂ©e T1. En conclusion, la sĂ©vĂ©ritĂ© habituelle des lĂ©sions anales de la maladie de Crohn doit ĂȘtre prise en considĂ©ration mĂȘme lorsque la symptomatologie ne domine pas l’expression de la maladie de Crohn. Le seul examen par IRM ne suffit pas Ă  Ă©valuer correctement les lĂ©sions anales de la maladie de Crohn. L’évaluation des lĂ©sions doit reposer Ă  la fois sur les donnĂ©es d’un bon examen clinique ulcĂ©rations, stĂ©noses, fistule rectovaginale mais Ă©galement sur celles de l’IRM sĂ©vĂ©ritĂ© et extension de la suppuration, abcĂšs mal drainĂ©s profonds. Cette mĂ©thode radiologique tend Ă  s’imposer Ă©galement dans l’évaluation de l’efficacitĂ© des traitements mis en place pour le traitement des suppurations. Prendre en charge une suppuration anale de Crohn Ă  la phase initiale La prise en charge d’une suppuration anale de Crohn Ă  la phase aiguĂ« repose principalement sur le drainage des collections. La prĂ©sence d’un abcĂšs reprĂ©sente une des rares des indications de chirurgie urgente en proctologie. L’abcĂšs est trĂšs mal Ă©valuĂ© car sa diffusion au niveau des tissus mous de la graisse des fosses ischio anales ne le rend pas toujours accessible Ă  un seul examen clinique. TrĂšs souvent, son importance est sous-estimĂ©e et la prise en charge urgente dans un centre non spĂ©cialisĂ© conduit parfois un retard Ă  la prise en charge chirurgicale abcĂšs est jugĂ© non mĂ»r ». La difficultĂ© d’accĂšs Ă  une exploration radiologique de type IRM ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale lorsqu’il existe un doute sur une suppuration sous tension. Une suppuration de petite taille en rapport avec une fistule simple peut devenir, en quelques heures, une suppuration complexe du fait de son extension et de sa prise en charge thĂ©rapeutique. La prĂ©sence d’un abcĂšs de 2 cm de diamĂštre ou plus, la survenue de manifestations douloureuses itĂ©ratives avec perception d’une sensation de tension d’une fistule anale, une induration palpatoire sensible sont les trois Ă©lĂ©ments qui doivent conduire Ă  un geste de drainage non diffĂ©rĂ©. Le drainage chirurgical peut ĂȘtre effectuĂ© sous anesthĂ©sie locale lors d’une consultation lorsque l’abcĂšs est facilement accessible et peu profond. Il doit ĂȘtre rĂ©alisĂ© sous anesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale dans les autres cas. L’identification d’un trajet fistuleux et d’un orifice interne doit conduire Ă  mettre en place une anse de drainage. L’appareil sphinctĂ©rien doit toujours ĂȘtre respectĂ© et un geste de mise Ă  plat ne se conçoit Ă  ce stade que pour les seuls dĂ©collements sous cutanĂ©s. Les antibiotiques ne peuvent pas reprĂ©senter, Ă  eux seuls, la prise en charge d’un abcĂšs anal [12]. On ne dispose finalement pas d’essai randomisĂ© visant Ă  Ă©valuer l’efficacitĂ© des mĂ©dicaments antibiotiques dans le traitement des fistules anales Ă  la phase aiguĂ«. Les antibiotiques ayant une couverture anti Bacilles Gram nĂ©gatifs et anti anaĂ©robies sont habituellement prescrits ils encadrent le geste chirurgical. Le mĂ©tronidazole et la Ciprofloxacine sont les deux antibiotiques les plus rĂ©guliĂšrement prescrits. Les biothĂ©rapies n’ont pas de place dans le traitement des suppurations lorsqu’il existe une collection non ou mal drainĂ©e. Elles doivent mĂȘme ĂȘtre suspendues jusqu’à la date du drainage. Les anti-inflammatoires non stĂ©roĂŻdiens utilisĂ©s de façon intempestive pour contrĂŽler l’intensitĂ© de la douleur sont formellement contre-indiquĂ©s. Cette stratĂ©gie est valide Ă  la fois lors de la prise en charge d’un premier Ă©pisode de suppuration, mais Ă©galement dans le cadre d’une suppuration ancienne et/ou dĂ©jĂ  opĂ©rĂ©e. En conclusion, la suspicion d’un abcĂšs ou d’une fistule insuffisamment drainĂ©e doit conduire en prioritĂ© Ă  une prise en charge chirurgicale. Les autres stratĂ©gies non chirurgicales ne doivent pas ĂȘtre privilĂ©giĂ©es Ă  ce stade. ThĂ©rapeutiques non chirurgicales des lĂ©sions anales de Crohn Fistules et suppurations On dispose d’une mĂ©ta-analyse du niveau de rĂ©ponse sous placebo observĂ© dans les essais cliniques visant Ă  traiter des fistules anales de la maladie [17]. Cette mĂ©ta-analyse permet de prĂ©ciser le niveau de rĂ©ponse observĂ©e sous placebo mais aussi les facteurs qui sont associĂ©s Ă  un niveau de rĂ©ponse plus Ă©levĂ©. Une amĂ©lioration symptomatique est observĂ© chez un malade sur cinq et un tarissement des fistules anales chez un peu plus d’un malade sur sept. Le taux de rĂ©ponse thĂ©rapeutique favorable est meilleur en cas d’administration sous-cutanĂ©e du placebo, lorsque la durĂ©e de traitement est longue et lorsque l’évaluation est tardive. Les mĂ©dicaments anti-TNF alpha permettent d’obtenir un meilleur tarissement des trajets fistuleux drainĂ©s que le placebo le bĂ©nĂ©fice thĂ©rapeutique initial semble se maintenir Ă  l’occasion du traitement d’entretien. La mĂ©ta-analyse des essais contrĂŽlĂ©s randomisĂ©s montre un bĂ©nĂ©fice deux Ă  trois fois supĂ©rieur au placebo au terme du schĂ©ma d’induction [18]. Le premier essai contrĂŽlĂ© randomisĂ© dĂ©diĂ© au traitement des fistules anales a Ă©tĂ© publiĂ© en 1999 [19]. Le bĂ©nĂ©fice thĂ©rapeutique Ă©tait, en termes d’amĂ©lioration symptomatique et de guĂ©rison, de 68 et 55 % sous Infliximab versus 26 et 13 % sous placebo respectivement au terme du traitement d’induction. Le traitement d’entretien permettait, Ă  un an, un tarissement durable de la fistule dans 36 % des cas sous Infliximab et 19 % sous placebo [20]. Des rĂ©sultats comparables Ă©taient rapportĂ©s avec l’adalimumab dans le cadre d’une analyse de sous-groupe d’essais non spĂ©cifiquement dĂ©diĂ©es aux fistules anales [21]. Des Ă©tudes sont actuellement en cours pour tester l’efficacitĂ© de vedolizumab dans cette indication. L’évaluation de la rĂ©ponse thĂ©rapeutique reste un point crucial dans l’évaluation de l’efficacitĂ© des traitements. Depuis la publication de l’essai princeps, le critĂšre de guĂ©rison repose sur l’absence d’écoulement de l’ensemble des orifices externes visible soumis Ă  une pression digitale douce et la rĂ©ponse symptomatique par l’absence d’écoulement d’au moins la moitiĂ© des orifices. Ce critĂšre a une pertinence clinique le malade va bien, mais il est finalement assez grossier quand il est comparĂ© aux donnĂ©es de l’IRM. L’expĂ©rience d’un centre tertiaire a pu montrer que les deux tiers des malades considĂ©rĂ©s en cicatrisation clinique avaient des fistules encore actives sur le plan radiologique [22]. La rĂ©mission profonde en IRM ne concerne dans une autre expĂ©rience qu’un tiers des patients alors que 53 % Ă©taient en rĂ©mission clinique aprĂšs 40 mois de traitement par infliximab [23]. Les travaux de cohortes apportent quelques arguments utiles Ă  la prise en charge thĂ©rapeutique. Ils concernent certains Ă©lĂ©ments pronostiques du bĂ©nĂ©fice thĂ©rapeutique prolongĂ© et l’analyse des associations dans le contexte d’une prise en charge multimodale. Un travail multicentrique transversal rĂ©cent suggĂšre un lien statistique entre la proportion de malades cicatrisĂ©s et les taux rĂ©siduels d’infliximabĂ©mie mesurĂ©s [24]. En d’autres termes, les taux Ă©taient trois fois supĂ©rieurs chez les malades ayant une fistule tarie que chez les malades ayant encore une fistule active. Dans un autre travail bicentrique analysant le bĂ©nĂ©fice thĂ©rapeutique de l’infliximab chez 156 malades ayant une fistule anale de Crohn, une plus longue exposition Ă  l’infliximab ou encore l’association de l’infliximab Ă  l’azathioprine Ă©taient des facteurs indĂ©pendants de meilleure rĂ©ponse thĂ©rapeutique [25]. Plusieurs expĂ©riences de centres tertiaires illustrent la complexitĂ© d’analyse d’efficacitĂ© des thĂ©rapeutiques lorsque sont associĂ©s des gestes chirurgicaux et des traitements. Ces stratĂ©gies combinĂ©es concernent finalement l’immense majoritĂ© sinon la totalitĂ© des malades pris en charge l’azathioprine ou le methotrexate, l’infliximab et la chirurgie sont proposĂ©s Ă  80 %, 77 % et 95 % des malades ayant une fistule de Crohn [26]. Le tarissement de la fistule est observĂ© plus de trois fois sur quatre aprĂšs un suivi de 48 mois, mais il est difficile d’analyser la part des gestes chirurgicaux itĂ©ratifs ou des changements de traitement de fond dans le bĂ©nĂ©fice thĂ©rapeutique acquis. Finalement, l’efficacitĂ© des antibiotiques administrĂ©s sur des longues pĂ©riodes de temps n’est pas prise en considĂ©ration. Dans un essai contrĂŽlĂ© randomisĂ©, l’association de la ciprofloxacine Ă  l’adalimumab pendant une pĂ©riode de 12 semaines doublait la proportion de rĂ©ponse complĂšte par rapport au placebo 65 % versus 33 %. Ce rĂ©sultat ne se maintenait pas aprĂšs l’arrĂȘt de l’antibiotique [27]. LĂ©sions anales non fistuleuses Les biothĂ©rapies n’ont pas d’AMM dans cette indication, et les Ă©tudes de cohortes dĂ©diĂ©es Ă  Ă©valuer leur efficacitĂ© sont peu nombreuses. Les ulcĂ©rations anales de la maladie de Crohn cicatrisent dans 47 et 70 % des cas aprĂšs un et deux ans de suivi respectivement [5]. Les ulcĂ©rations les plus sĂ©vĂšres cicatrisent plus lentement. Les malades traitĂ©s par infliximab seul ou associĂ© aux thiopurines ne cicatrisaient pas mieux ni plus vite dans ce travail [5] Les stĂ©noses du canal anal ont une prĂ©valence moindre, mais leur prise en charge thĂ©rapeutique est souvent dĂ©licate et le pronostic fonctionnel est clairement engagĂ©. La composante inflammatoire est souvent prĂ©sente et les suppurations complexes y sont associĂ©es dans deux tiers des cas. La rĂ©gression de la stĂ©nose est observĂ©e dans 32 et 45 % des cas aprĂšs un et deux ans de suivi respectivement. L’évolution Ă©tait plus favorable encore chez les malades qui avaient une suppuration associĂ©e. Les malades traitĂ©s par infliximab seul ou associĂ© aux thiopurines ne cicatrisaient pas mieux ni plus vite dans ce travail rĂ©trospectif [1]. En conclusion, les anti-TNF alpha et en particulier l’infliximab sont des mĂ©dicaments recommandĂ©s dans la prise en charge des suppurations anales de la maladie de Crohn drainĂ©e. Le bĂ©nĂ©fice symptomatique est franc chez plus d’une personne traitĂ©e sur deux, mais la rĂ©mission profonde radiologique ne concerne qu’un malade sur trois. Il peut y avoir un bĂ©nĂ©fice Ă  optimiser la dose, maintenir le traitement longtemps et associer des thiopurines et/ou la ciprofloxacine. Les stratĂ©gies de traitement d’entretien et de dĂ©sescalade de mĂȘme que les autres biothĂ©rapies manquent actuellement d’études d’évaluation. Le bĂ©nĂ©fice des biothĂ©rapies et des immunosuppresseurs est probablement marginal dans les lĂ©sions anales non fistuleuses et nĂ©cessite d’ĂȘtre Ă©valuĂ© par des Ă©tudes dĂ©diĂ©es. Obturer les fistules et limiter les sĂ©quelles des lĂ©sions anales Les stratĂ©gies de prise en charge des lĂ©sions anales de la maladie de Crohn reposent sur le concept de diminution du processus inflammatoire Ă  la fois par le drainage de la suppuration et par l’utilisation des biothĂ©rapies. Ces stratĂ©gies sont souvent insuffisantes pour obtenir la fermeture complĂšte du trajet fistuleux. Le trajet n’est plus productif ou il l’est faiblement. Comme dans la maladie luminale, il existe une perte de rĂ©ponse au cours du suivi qui concerne environ un tiers des patients [22, 26]. L’objectif des stratĂ©gies d’obturation des trajets fistuleux est triple diminuer l’inconfort liĂ© Ă  la persistance de passages de mucus ou de gaz, limiter le risque de rĂ©cidive de la suppuration nouvel abcĂšs sur le trajet de la fistule et Ă©pargner l’appareil sphinctĂ©rien pour limiter les troubles de la continence sĂ©quellaire. Des stratĂ©gies chirurgicales ont donc Ă©tĂ© proposĂ©es pour rĂ©pondre Ă  cet objectif. Ces stratĂ©gies dites d’obturation ne peuvent ĂȘtre envisagĂ©es que lorsque les trajets sont bien drainĂ©s, peu inflammatoires, sans collection rĂ©siduelle et sans atteinte inflammatoire rectale. Les techniques les plus simples sont reprĂ©sentĂ©es par l’obturation du trajet fistuleux par une colle biologique, par un bouchon de bio collagĂšne ou par l’injection in situ de cellules souches mĂ©senchymateuses. Les mĂ©thodes plus dĂ©licates reposent sur des stratĂ©gies chirurgicales de lambeau muco musculaire interposĂ© au niveau de l’orifice interne de la fistule anale lambeau rectal d’avancement ou par la ligature du trajet fistuleux dans sa traversĂ©e intersphinctĂ©rienne. Il existe enfin des alternatives plus innovantes encore, reprĂ©sentĂ©es par la coagulation du trajet fistuleux par procĂ©dĂ©s physiques laser, radiofrĂ©quence. Les autres techniques chirurgicales sont anecdotiques. On dispose de trois essais multicentriques contrĂŽlĂ©s randomisĂ©s contre placebo dĂ©diĂ©s Ă  l’évaluation du traitement des fistules anales de Crohn drainĂ©es. Un premier essai a Ă©valuĂ© l’efficacitĂ© de la colle biologique [28]. Huit semaines aprĂšs le geste d’obturation, un tiers des malades traitĂ©s par colle biologique ne prĂ©sentait plus d’écoulement par le trajet fistuleux contre 16 % sous placebo. Le bĂ©nĂ©fice Ă©tait significativement meilleur chez les malades ayant une fistule simple. Ce rĂ©sultat ne se maintenait pas dans le temps puisque terme d’un suivi court de 16 semaines, 6 Ă  11 % des malades seulement gardaient un rĂ©sultat anatomique satisfaisant. La mise en place d’un bouchon de bio collagĂšne permet d’obtenir une fermeture du trajet fistuleux dans 33 % des cas contre 23 % sous placebo [29]. La diffĂ©rence n’était pas statistiquement significative. En analyse per protocole, la moitiĂ© des malades Ă©tait en rĂ©mission clinique au terme de la premiĂšre annĂ©e de suivi sans diffĂ©rence entre les deux groupes. L’injection autour du trajet fistuleux d’une suspension de cellules souches mĂ©senchymateuses allogĂ©niques a Ă©galement fait l’objet d’un essai contrĂŽlĂ© randomisĂ©. Tous les malades avaient Ă©galement une fermeture chirurgicale simple de l’orifice primaire [30]. MalgrĂ© une rĂ©ponse sous placebo Ă©levĂ©e plus d’un tiers des patients traitĂ©s il existait une diffĂ©rence significative en faveur des cellules souches avec un bĂ©nĂ©fice supplĂ©mentaire de 20 % analyse per protocole. Cette diffĂ©rence persistait selon que les malades Ă©taient ou non sous combothĂ©rapie au moment du traitement. Le temps mĂ©dian de rĂ©mission clinique Ă©tait de sept semaines aprĂšs injection de cellules souches contre quinze semaines sous placebo. Ce bon rĂ©sultat se maintenait dans le temps suivi Ă  un et deux ans. En revanche les paramĂštres n’étaient pas significativement modifiĂ©s. Il n’existe pas d’essais contrĂŽlĂ©s randomisĂ©s spĂ©cifiquement dĂ©diĂ©es Ă  l’analyse d’efficacitĂ© du lambeau rectal d’avancement dans le traitement des fistules anales de Crohn. On dispose, en revanche, d’expĂ©rience de centres tertiaires dans le traitement des fistules drainĂ©es crohniennes et non crohniennes ainsi que du traitement des fistules recto-vaginales. Globalement, cette opĂ©ration permet de cicatriser la moitiĂ© Ă  deux tiers de malades, au terme de procĂ©dures parfois rĂ©pĂ©tĂ©es [31]. Dans certains travaux rĂ©cents, les malades avec fistule de Crohn ont un rĂ©sultat fonctionnel et anatomique comparable Ă  ceux ayant une fistule anale d’origine cryptique. En cas de traitement de fistules crohniennes par lambeau rectal d’avancement, le recours associĂ© aux anti-TNF alpha permettrait d’obtenir de meilleures chances de guĂ©rison. La rĂ©alisation d’une stomie de dĂ©rivation permet d’augmenter les chances de succĂšs d’un facteur deux Ă  trois chez les malades ayant une fistule recto-vaginale, notamment en cas de rĂ©cidive de la suppuration aprĂšs un premier geste d’obturation [32]. Un essai contrĂŽlĂ© randomisĂ© rĂ©cent multicentrique a montrĂ©, dans les fistules d’origine cryptique non crohniennes, un bĂ©nĂ©fice clair en faveur du lambeau rectal d’avancement 38 % de rechute Ă  12 mois par rapport Ă  l’insertion d’un bouchon de bio collagĂšne 66 % de rechute Ă  12 mois [33]. Cette stratĂ©gie thĂ©rapeutique pourrait ĂȘtre par extrapolation pour la prise en charge des suppurations anales drainĂ©es de la maladie de Crohn, notamment lorsque l’orifice interne est large. Finalement les stratĂ©gies d’épargne sphinctĂ©riennes sont souvent dĂ©cevantes l’injection de cellules souches est aujourd’hui la mĂ©thode la plus efficace mais le bĂ©nĂ©fice anatomique Ă©valuĂ© en IRM questionne. Le lambeau rectal d’avancement manque d’évaluation dans le champ des fistules anales de Crohn. Il reste une alternative sĂ©duisante dans une stratĂ©gie bĂ©nĂ©fice, risque et coĂ»ts favorable. Les sĂ©quelles fonctionnelles anorectales de la maladie de Crohn sont principalement dominĂ©es par les troubles de la continence, notamment chez les femmes [34]. Ce constat invite aujourd’hui Ă  privilĂ©gier les stratĂ©gies qui limitent les lĂ©sions sphinctĂ©riennes comme les stratĂ©gies d’obturation Ă©voquĂ©es plus haut, mais ce ne sont pas les seules. Les approches chirurgicales du traitement des ulcĂ©rations et des stĂ©noses du rectum ou du canal anal ne sont pas recommandĂ©es. Les parturientes et leurs mĂ©decins sont plus facilement enclins Ă  proposer une dĂ©livrance par cĂ©sarienne dont l’incidence est plus Ă©levĂ©e qu’en population. Cette option peut ĂȘtre validĂ©e chez les patientes qui prĂ©sentent des lĂ©sions suppuratives actives et importantes au moment de l’accouchement et chez celles qui ont des sĂ©quelles importantes avant l’accouchement lĂ©sions sphinctĂ©riennes et troubles de la continence. En revanche, il n’y a pas, aujourd’hui, d’argument pour impliquer la responsabilitĂ© de l’accouchement par voie basse dans la survenue ou l’aggravation de lĂ©sions anales de la maladie de Crohn [10]. Le risque de survenue d’un phĂ©nomĂšne suppuratif aprĂšs dĂ©livrance est faible 8 % Ă  un an et 12 % Ă  deux ans. Ce sont davantage les Ă©vĂšnements liĂ©s Ă  l’histoire de la maladie de Crohn notamment les Ă©pisodes antĂ©rieurs de fistule que les conditions obstĂ©tricales Ă©pisiotomie qui conditionnent leur survenue. Conclusions Les lĂ©sions anopĂ©rinĂ©ales mĂ©ritent une attention particuliĂšre parce qu’elles constituent un Ă©lĂ©ment de pronostic dĂ©favorable de l’histoire naturelle de la maladie de Crohn. Elles se compliquent souvent, altĂšrent la qualitĂ© de vie et sont sources de sĂ©quelles fonctionnelles. Une vigilance particuliĂšre des cliniciens est attendue au stade du diagnostic des complications ne pas mĂ©connaĂźtre un abcĂšs, Ă  la mise en Ɠuvre de sĂ©quences thĂ©rapeutiques adaptĂ©es drainage, biothĂ©rapie, antibiothĂ©rapie et Ă  l’accompagnement de la prise en charge lorsque le processus inflammatoire est contrĂŽlĂ© obturation des trajets, sĂ©quelles fonctionnelles. RĂ©fĂ©rences Brochard C, Siproudhis L, Wallenhorst T, Cuen D, d’Halluin PN, Garros A, et al. Anorectal stricture in 102 patients with Crohn’s disease natural history in the era of biologics. Aliment Pharmacol Ther. 2014;407796-803. Wallenhorst T, Brochard C, Bretagne JF, Bouguen G, Siproudhis L. Crohn’s disease is there any link between anal and luminal phenotypes? Int J Colorectal Dis. 2016;312307-11. Schwartz DA, Loftus EV, Jr., Tremaine WJ, Panaccione R, Harmsen WS, Zinsmeister AR, et al. The natural history of fistulizing Crohn’s disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology. 2002;1224875-80. 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Elle a de nombreuses fonctions importantes, notamment Protection de l’organisme contre les traumatismesRĂ©gulation de la tempĂ©rature corporelleMaintien de l’équilibre hydrique et de l’équilibre Ă©lectrolytiqueDĂ©tection des stimuli douloureux et plaisants La peau comporte trois couches ÉpidermeDermeCouche de graisse Ă©galement appelĂ©e hypodermeChaque couche a des rĂŽles spĂ©cifiques. Sous la peau La peau comporte trois couches. Sous la surface cutanĂ©e se trouvent des fibres et des terminaisons nerveuses, des glandes, des follicules pileux et des vaisseaux sanguins. L’épiderme est la couche superficielle de la peau, relativement fine et solide. La plupart des cellules de l’épiderme sont des kĂ©ratinocytes. Elles proviennent des cellules de la couche la plus profonde de l’épiderme appelĂ©e couche basale ». Les kĂ©ratinocytes migrent lentement vers la surface de l’épiderme. Lorsqu’elles atteignent la surface cutanĂ©e, elles muent progressivement et sont remplacĂ©es par des cellules plus rĂ©centes, poussĂ©es vers la partie la plus externe de l’épiderme, appelĂ©e couche cornĂ©e », est relativement impermĂ©able et, lorsqu’elle est intacte, elle empĂȘche la plupart des bactĂ©ries, des virus et des autres substances Ă©trangĂšres de pĂ©nĂ©trer dans l’organisme. L’épiderme ainsi que les autres couches cutanĂ©es protĂšge Ă©galement les organes internes, les muscles, les nerfs et les vaisseaux sanguins des lĂ©sions. Dans certaines zones du corps qui nĂ©cessitent une plus grande protection comme les paumes des mains et les plantes des pieds, la couche cornĂ©e est beaucoup plus Ă©paisse. L’épiderme contient Ă©galement les cellules de Langerhans qui font partie du systĂšme immunitaire de la peau. MĂȘme si ces cellules permettent de dĂ©tecter les substances Ă©trangĂšres et de dĂ©fendre l’organisme contre l’infection, elles jouent Ă©galement un rĂŽle dans le dĂ©veloppement des allergies cutanĂ©es. Le derme, seconde couche cutanĂ©e, est une couche Ă©paisse de tissu Ă©lastique et fibreux principalement constituĂ© de collagĂšne, avec une quantitĂ© limitĂ©e, mais essentielle, d’élastine, qui donne Ă  la peau sa rĂ©sistance et son Ă©lasticitĂ©. Le derme contient des terminaisons nerveuses, des glandes sudoripares et sĂ©bacĂ©es, des follicules pileux et des vaisseaux terminaisons nerveuses permettent la perception de la douleur, du toucher, de la pression et de la tempĂ©rature. Certaines parties de la peau sont plus riches en terminaisons nerveuses que d’autres. Par exemple, les extrĂ©mitĂ©s des doigts et des orteils contiennent de nombreuses terminaisons nerveuses et sont extrĂȘmement sensibles au glandes sudoripares produisent de la sueur en rĂ©ponse Ă  la chaleur et au stress. La sueur est constituĂ©e d’eau, de sel et autres substances chimiques. En s’évaporant de la peau, elle permet Ă  l’organisme de se refroidir. Les glandes sudoripares spĂ©cialisĂ©es des rĂ©gions axillaires et gĂ©nitales glandes sudoripares apocrines sĂ©crĂštent une sueur Ă©paisse et grasse, responsable d’une odeur corporelle caractĂ©ristique lorsqu’elle est digĂ©rĂ©e par les bactĂ©ries cutanĂ©es prĂ©sentes dans ces parties du glandes sĂ©bacĂ©es sĂ©crĂštent du sĂ©bum dans les follicules pileux. Le sĂ©bum est un liquide gras qui permet Ă  la peau de rester hydratĂ©e et douce, et qui sert Ă©galement de barriĂšre contre les substances follicules pileux produisent les divers types de poils prĂ©sents sur tout le corps. Les poils et cheveux, en plus de contribuer Ă  l’apparence des personnes, jouent Ă©galement un certain nombre de rĂŽles physiologiques, notamment en rĂ©gulant la tempĂ©rature corporelle, en offrant une protection contre les blessures, et en renforçant la sensibilitĂ©. Une partie du follicule contient Ă©galement des cellules souches capables de recrĂ©er l’épiderme vaisseaux sanguins du derme apportent Ă  la peau les nutriments et participent Ă  la rĂ©gulation de la tempĂ©rature corporelle. La chaleur augmente le diamĂštre des vaisseaux sanguins dilatation, permettant alors Ă  de grandes quantitĂ©s de sang de circuler Ă  la surface de la peau, oĂč la chaleur peut ĂȘtre libĂ©rĂ©e. Le froid rĂ©trĂ©cit le diamĂštre des vaisseaux sanguins constriction, permettant Ă  l’organisme de retenir la diffĂ©rentes parties du corps contiennent un nombre variable de terminaisons nerveuses, glandes sudoripares et sĂ©bacĂ©es, follicules pileux et vaisseaux sanguins. Par exemple, la tĂȘte est recouverte de trĂšs nombreux follicules pileux tandis que la plante des pieds en est totalement dĂ©pourvue. La couche de graisse prĂ©sente sous le derme sert Ă  isoler l’organisme du chaud et du froid et forme une couche protectrice qui permet de stocker les rĂ©serves Ă©nergĂ©tiques. La graisse est contenue dans des cellules vivantes appelĂ©es cellules graisseuses » adipocytes, maintenues ensemble par un tissu fibreux. L’épaisseur de cette couche de graisse varie de quelques millimĂštres au niveau des paupiĂšres Ă  plusieurs centimĂštres au niveau de l’abdomen et des fesses. 91-9000114400 Email: guerre du kippour combattants Mavericks Network Solutions , Flat No 202, Sree Krishna Heights, Lanco Hills Road, Manikonda, Hyderabad - 500089 mangeoire automatique poule Open in Google Maps Savons et eaux nettoyantesPains de savon, savon liquide ou mousse nettoyante bio pour l'hygiĂšne naturelle du a sĂ©lectionnĂ© pour vous une large gamme de savons bio destinĂ©s Ă  une hygiĂšne naturelle. 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1Ma rencontre avec Didier Anzieu date de mes annĂ©es de formation Ă  l’APF dont il Ă©tait un des membres Ă©minents. J’ai toujours Ă©tĂ© impressionnĂ©e par la force de sa pensĂ©e, une pensĂ©e vivante, crĂ©ative, inventive, en prise directe avec le corps et la clinique, alliĂ©e Ă  un esprit trĂšs vif mĂȘlant humour et ironie. Didier Anzieu avait le goĂ»t du mot d’esprit qui allie l’esprit des mots Ă  l’esprit de la tendance selon la distinction de Freud. Chez Didier Anzieu, le travail crĂ©ateur conjugue le circuit court du mot d’esprit et le circuit long que nĂ©cessite l’Ɠuvre. 2Dans son livre sur Beckett, en Ă©voquant le souvenir de la piĂšce En attendant Godot il l’associe Ă  ce qu’auraient pu ĂȘtre les PensĂ©es de Blaise Pascal transposĂ©es Ă  la scĂšne, mais en remarquant tout de suite une diffĂ©rence, celle du rire absent chez Pascal et suscitĂ© chez le spectateur par Beckett. “L’éclat de rire provoquĂ© chez le lecteur, le spectateur, rend tolĂ©rable le dĂ©voilement du nĂ©ant qui occupe le cƓur de notre ĂȘtre.” Pascal, Beckett, Bion, Winnicott, il faudrait en ajouter quelques autres, avec lesquels Didier Anzieu a entretenu des relations multiples voire gĂ©mellaires, comme avec AndrĂ© Green, sans oublier sa frĂ©quentation permanente de l’Ɠuvre freudienne des auteurs qui ont affrontĂ© les difficultĂ©s de penser, l’attaque des pensĂ©es, le vide de la pensĂ©e, la douleur de penser, toutes les manifestations qui poussent la psychanalyse aux limites de l’analysable mais en ont aussi repoussĂ© les limites. Comment le mode de penser analytique peut-il transformer les entraves, les empĂȘchements, les limites de la pensĂ©e en libertĂ© et plaisir de penser ? Questions centrales qui animent la recherche psychanalytique depuis plus de trente ans ! 3Il y a chez Didier Anzieu dans la diversitĂ© de ses intĂ©rĂȘts l’enseignement, le groupe, les processus de crĂ©ation, la pratique de l’analyse et notamment avec les organisations psychiques non nĂ©vrotiques une grande unitĂ© il me semble en effet que la pensĂ©e constitue l’axe majeur un vertex selon la terminologie de Bion qui ordonne ses travaux depuis son intĂ©rĂȘt prĂ©coce pour Blaise Pascal jusqu’à son livre de 1994 intitulĂ© Le penser. A l’ñge de 17 ans, Didier Anzieu dĂ©couvre Pascal par l’intermĂ©diaire d’un professeur de philosophie Zacharie Tourneur qui l’associe au travail de rĂ©vision d’une Ă©dition nouvelle des PensĂ©es selon le classement original Ă©tabli par l’auteur lui-mĂȘme. Il caresse alors l’idĂ©e de faire une ThĂšse sur la pensĂ©e philosophique de Pascal. Finalement, sur l’instigation de Daniel Lagache, il se tourne vers Freud et suit le cheminement de la pensĂ©e freudienne dans L’auto-analyse, ce qui le conduira sur les voies du travail crĂ©ateur puis au Moi-peau et au Moi-pensĂ©e. “Longtemps j’ai regardĂ© penser Freud.” dit il, et, comme il ne cesse jamais de se rĂ©fĂ©rer Ă  la clinique et au couple patient/analyste, il ajoute “La sĂ©ance constitue un observatoire privilĂ©giĂ© pour regarder penser les autres, pour se regarder penser soi-mĂȘme.” 4Penser les pensĂ©es. Une distinction s’impose, celle entre les pensĂ©es et le penser en utilisant ce nĂ©ologisme empruntĂ© Ă  la langue allemande qui transforme un verbe en substantif. Bion, de son cĂŽtĂ©, parle d’un appareil Ă  penser les pensĂ©es et Didier Anzieu est dans la mĂȘme ligne de rĂ©flexion. Les pensĂ©es prĂ©existent au penser, “elles sont en expansion illimitĂ©e comme l’univers des Ă©toiles. Le bord oĂč elles s’arrĂȘteraient et s’effondreraient dans le vide absolu est impensable et cependant toujours esquissĂ© Ă  l’horizon.” Le bord, le vide, l’effondrement, autant de reprĂ©sentations qui manifestent le danger qui guette et apparaĂźt plus particuliĂšrement dans certaines organisations psychiques, ou Ă  la suite de traumatismes, l’impensable. C’est au penser qu’est dĂ©volue la fonction de contenir, transformer, donner forme aux pensĂ©es. C’est le penser qui protĂšge du vide. “Le penser se construit par auto-organisation, pour que les pensĂ©es deviennent pensables.” 5Les pensĂ©es sont constituĂ©es des reprĂ©sentations que se fait l’appareil psychique Ă  partir des Ă©tats et des mouvements du corps. Elles sont des figurations de l’expĂ©rience de satisfaction quand celle-ci vient Ă  manquer. Cette expĂ©rience de satisfaction est Ă  la fois sensorielle et motrice. Elle est un vĂ©cu corporel. La liaison plus tardive avec les mots du prĂ©conscient permet l’identification, la perception consciente des Ă©tats du corps. Le penser, lui, va permettre la mise en relation des pensĂ©es, la circulation d’une pensĂ©e Ă  une autre. La rĂšgle de l’association libre repose sur la possibilitĂ© du mouvement psychique. Elle se situe dans une perspective essentiellement dynamique. L’apport de Didier Anzieu est du cĂŽtĂ© de la topique, c’est-Ă -dire du cĂŽtĂ© du contenant plus que du contenu. C’est l’appareil Ă  penser les pensĂ©es, le penser, qui constitue la prĂ©occupation de Didier Anzieu. Le penser est particuliĂšrement mis en Ă©vidence dans les pathologies narcissiques et limites Ă  travers ses distorsions, ses failles, ses empĂȘchements qui permettent de saisir des fonctions qui sont en fait gĂ©nĂ©rales. 6Dans un texte de 1975, Didier Anzieu se penche sur la naissance du concept de vide chez Pascal et dĂ©gage le travail de transformation qu’opĂšre Pascal Ă  partir de l’horreur du vide jusqu’à la possibilitĂ© de le penser. Pascal enfant prĂ©sente Ă  l’ñge d’un an “une maladie de langueur”, terme de l’époque, qu’Anzieu apparente Ă  une dĂ©pression, associĂ©e Ă  deux phobies il ne pouvait souffrir de voir son pĂšre et sa mĂšre proches l’un de l’autre, et il avait une aversion pour l’eau. Didier Anzieu interprĂšte ces deux phobies, la premiĂšre comme l’angoisse de la scĂšne primitive, la deuxiĂšme comme une angoisse plus archaĂŻque, une angoisse du vide par vidange de tout ce qui s’écoule du corps, urines, excrĂ©ments, flatuositĂ©s, c’est-Ă -dire les trois catĂ©gories d’élĂ©ments, liquides, solides, gazeux, dont Pascal, savant, Ă©tudiera les lois gĂ©nĂ©rales rĂ©glant leur Ă©quilibre. La grossesse de la mĂšre, Ă  ce moment lĂ , preuve du rapprochement intime des parents, et exposition de la pesanteur d’un ventre gravide, a dĂ» renvoyer l’enfant Ă  sa propre terreur opposĂ©e du vidage. La prĂ©sence chez l’enfant d’un dĂ©veloppement prĂ©coce du moi et de la pensĂ©e lui a permis des transformations crĂ©atrices et non destructrices. La phobie lui permet de projeter l’angoisse d’ĂȘtre vidĂ© des substances internes de son propre corps sur un objet externe, l’eau. Sa pensĂ©e en fait aussi un objet contraphobique, sur lequel se porte la connaissance Pascal ne cessera de se prĂ©occuper de l’équilibre des “liqueurs”. 7Reprenant plus tard la notion d’Aristote selon laquelle la nature a horreur du vide, il se lance avec passion dans une sĂ©rie d’expĂ©rimentations sur les effets de la pesanteur et de la pression de l’air. Mais selon l’interprĂ©tation de Didier Anzieu cette recherche scientifique d’une trĂšs grande importance, se fonde sur “une intuition personnelle, intuition de quelque chose dont il a fait et dont il garde, colmatĂ©e, l’expĂ©rience intime dans son propre corps.” Ce quelque chose est enfin extĂ©riorisĂ©, rendu visible en haut des tubes expĂ©rimentaux. Reprenant les Ă©tudes de Toricelli, Pascal dĂ©montre que l’horreur du vide n’était qu’une horreur imaginaire. Ce n’est pas la nature, c’est la pensĂ©e qui a horreur du vide. Et Didier Anzieu ajoute “Le vide n’est plus l’absence, l’impensĂ©, l’innommable. Il devient une piĂšce nĂ©cessaire de la physique, une rĂ©alitĂ© dĂ©finie, dĂ©limitĂ©e, mise en place. Ce que Pascal, enfant, avait projetĂ© au-dedans de lui-mĂȘme dans une angoisse mortelle, Pascal, jeune homme, le projette au-dehors sur la nature. En mĂȘme temps il projette sur cette derniĂšre ce qui, dans sa dĂ©tresse enfantine, avait constituĂ©, de ce vide, l’antithĂšse et sans doute le contrepoids la pesanteur.” En dĂ©finitive, “dans la physique pascalienne, la pesanteur et le vide s’accordent et se complĂštent”. L’une et l’autre ont des limites. Ce qui s’oppose au vide n’est pas le pesant, mais le sans-limites, l’infini. Comme l’horreur du vide, le dĂ©sir d’infini appartient au propre de la pensĂ©e. Mais dans la pensĂ©e pascalienne, l’angoisse continue d’occuper la place centrale, angoisse du vide que le divertissement donne l’illusion de combler et qui ne peut ĂȘtre surmontĂ© que par la pensĂ©e, la pensĂ©e qui contient, “comprend” au sens Ă©tymologique employĂ© par Pascal, cette angoisse fondamentale. Pascal fait Ɠuvre crĂ©atrice par un processus de double retournement diffĂ©rent du double retournement de la pulsion dĂ©crit par Freud retournement de la pulsion en son contraire et sur la personne propre. Il s’agit ici d’un retournement entre la rĂ©alitĂ© psychique et la rĂ©alitĂ© extĂ©rieure, mais aussi retournement terminal de la fin sur le dĂ©but tout en conservant le retournement initial du dedans au dehors. 8Ce mode de penser, que figure l’anneau de Moebius, Didier Anzieu le retrouve chez l’homme Beckett et dans son Ɠuvre. Mais c’est aussi en rĂ©fĂ©rence Ă  l’anneau de Moebius que Didier Anzieu dĂ©finit d’une maniĂšre plus gĂ©nĂ©rale l’organisation et le fonctionnement psychique des Ă©tats limites avec des troubles de la distinction entre ce qui vient du dedans et ce qui vient du dehors, et des troubles de la distinction entre contenant et contenu. Il y voit l’effet de relations particuliĂšres avec l’environnement maternel sous le signe de la discordance. Une mĂšre qui alterne brusquement l’excitation et la communication mais aussi passe d’un trop d’excitation Ă  un arrĂȘt brusque de l’excitation et de l’absence de communication Ă  l’arrivĂ©e massive de la communication. Telle Ă©tait semble-t-il la mĂšre de Beckett et peut-ĂȘtre celle de Pascal dans les reconstructions que l’on peut en faire Ă  travers le mode de fonctionnement psychiques de leurs fils. 9Avec sa rencontre, essentiellement littĂ©raire avec Beckett, Didier Anzieu poursuit un travail de pensĂ©e original, dĂ©rangeant, souvent bouleversant. Les associations sur Pascal sont frĂ©quentes. Didier Anzieu construit avec Beckett l’équivalent d’un couple analytique rĂ©vĂ©lant comment il est pris dans le fonctionnement de la pensĂ©e de Beckett mais aussi comment il s’en dĂ©gage. Un travail de transformation psychique infini ou plutĂŽt, selon le mot de Didier Anzieu, indĂ©finitif oĂč la pensĂ©e est mise Ă  l’épreuve tantĂŽt du cĂŽtĂ© de la crĂ©ation, tantĂŽt du cĂŽtĂ© du nĂ©gatif. Et il distingue les retournements, processus dĂ©fensifs et Ă©laboratifs des renversements, procĂ©dĂ©s propres du penser nĂ©gatif, dont la trilogie Murphy, Watt et Mercier et Camier est une parfaite illustration. Aux retournements conceptualisĂ©s par Freud, retournements de la pulsion libidinale ou agressive en son contraire et retournements sur la personne propre actif, passif il ajoute les retournements gĂ©nĂ©ralisĂ©s Ă  l’espace, au temps, aux quantitĂ©s et aux qualitĂ©s sensibles. La logique peut se retourner contre elle-mĂȘme et devenir paradoxale et par lĂ  mĂȘme source de crĂ©ativitĂ©. Il les oppose aux renversements, renverser ce qui tient debout, renverser le bon sens, faire fonctionner de travers les organes des sens, distordre le sens des choses, inverser les valeurs. 10Penser est une activitĂ© du Moi, un moi conçu selon le modĂšle de la deuxiĂšme topique freudienne, c’est-Ă -dire un moi en grande partie inconscient. Le Moi tel que le dĂ©veloppe Freud en 1922 dans le Moi et le ça, conjugue des origines diffĂ©rentes d’une part il est dĂ©rivĂ© des sensations corporelles, principalement de celles qui ont leur source dans la surface du corps, ce qui fait dire Ă  Freud que le moi est avant tout un moi corporel qui n’est pas seulement un ĂȘtre de surface mais lui-mĂȘme la projection d’une surface, et il reprĂ©sente la surface de l’appareil mental ; et d’autre part, il est un prĂ©cipitĂ© des objets incorporĂ©s et introjectĂ©s. Le Moi pour Freud rassemble le corps et l’empreinte de l’objet. A partir de lĂ , Didier Anzieu dĂ©veloppe et enrichit la conception freudienne du Moi en proposant l’idĂ©e d’un Moi-peau qu’il dĂ©finit ainsi “une figuration dont le Moi de l’enfant se sert au cours des phases prĂ©coces de son dĂ©veloppement pour se reprĂ©senter lui-mĂȘme comme Moi contenant les contenus psychiques, Ă  partir de son expĂ©rience de la surface du corps.” Et il ajoute “cela correspond au moment oĂč le Moi psychique se diffĂ©rencie du Moi corporel sur le plan opĂ©ratif et reste confondu avec lui sur le plan figuratif.” 11Le trait d’union entre le mot “Moi” et le mot “peau” marque une ellipse, figure englobante Ă  double foyer la mĂšre et l’enfant. Cette figuration en ellipse fait sortir le moi-peau du solipsisme et l’engage dans la relation avec l’autre. L’idĂ©e du Moi-peau constitue une rĂ©ponse originale Ă  la question des atteintes des limites du moi ou du flou de ces limites posĂ©e par certaines organisations psychiques. L’invention de Didier Anzieu fait Ă©cho Ă  la notion de double limite proposĂ©e par AndrĂ© Green, limite d’une part entre le dehors et le dedans, limite intrapsychique d’autre part entre le prĂ©conscient-conscient et l’inconscient, les processus de pensĂ©e se situant Ă  l’intersection des deux. 12Dans sa dĂ©marche crĂ©atrice, Didier Anzieu donne libre cours Ă  un mouvement de pensĂ©e qui privilĂ©gie la mĂ©taphore. L’invention du Moi-peau est une trouvaille mĂ©taphorique dont le dĂ©veloppement s’avĂšre d’une grande richesse. L’écoute des mots de la langue comme la situation psychanalytique la privilĂ©gie, permet d’entendre la dimension mĂ©taphorique d’un certains nombres d’expressions qui utilisent les fonctions tactiles de la peau “avoir une sensibilitĂ© Ă  fleur de peau” connote la rĂ©ceptivitĂ© tactile, “caresser quelqu’un dans le sens du poil”, “avoir la main heureuse”, fait rĂ©fĂ©rence au plaisir tactile ; “avoir quelqu’un dans la peau” fait rĂ©fĂ©rence Ă  l’attachement passionnel ; “tu me fais suer” renvoie Ă  la fonction d’élimination ; “c’est une peau de vache”, “lui faire la peau”, “se faire crever la peau” sont autant d’expressions d’une fonction agressive-dĂ©fensive ; “entrer dans la peau d’un personnage”, renvoie Ă  une fonction d’identification ; “faire peau neuve” Ă©voque le renouvellement ; “toucher la rĂ©alitĂ© du doigt” connote l’épreuve de la rĂ©alitĂ©. Cette liste n’est, bien entendu, pas exhaustive
 13On parle de “contact” pour tous les sens on contacte au tĂ©lĂ©phone quelqu’un qu’on entend Ă  distance, sans le voir ; on a un bon contact avec quelqu’un qu’on voit mais qu’on ne touche pas ; la peau est ainsi le rĂ©fĂ©rent de base auquel sont rapportĂ©es les diverses donnĂ©es sensorielles. Et le registre langagier de la peau ouvre un vaste champ mĂ©taphorique. Le mode de penser mĂ©taphorique permet de mettre en rapport des phĂ©nomĂšnes issus de champs Ă©pistĂ©mologiques diffĂ©rents et variĂ©s. La mĂ©taphore favorise l’interconnexion de donnĂ©es multiples et Ă©parses. Didier Anzieu a lui-mĂȘme retracĂ© les chemins qui l’ont conduit Ă  cette dĂ©couverte. Il a pris en effet en considĂ©ration des donnĂ©es Ă©thologiques, groupales, projectives, dermatologiques, sociales, et il s’appuie sur une clinique psychanalytique. C’est en effet surtout en tant qu’analyste, confrontĂ© Ă  la nĂ©cessitĂ© de penser l’expĂ©rience psychanalytique qu’il a créé cette nouvelle notion. C’est la pression interne suscitĂ©e par la rencontre analytique et ses difficultĂ©s qui pousse Ă  donner des mots nouveaux Ă  ce qui jusqu’alors n’était pas reprĂ©sentable. La mĂ©taphore met en reprĂ©sentation l’inconnu, la relation d’inconnu telle que l’a Ă©tudiĂ©e Guy Rosolato, et il faut entendre reprĂ©sentation jusque dans son sens scĂ©nique, de mise en scĂšne, de figuration, qui inclut le sensoriel dans toutes ses dimensions. La mĂ©taphore est ouverture de sens, Ă  partir d’un dĂ©placement, d’un transfert comme son Ă©tymologie en tĂ©moigne, elle est transfert d’un lieu Ă  un autre, intrapsychique et intersubjectif. La mĂ©taphore issue d’une pensĂ©e associative, incite Ă  la circulation de la pensĂ©e d’une reprĂ©sentation Ă  une autre. Or, ce mode de penser est prĂ©cisĂ©ment difficile dans certaines organisations psychiques en particulier celles qui mettent en place le type de rĂ©sistance dĂ©crite par AndrĂ© Green dans la position phobique centrale. Devant ces rĂ©sistances Ă  l’analyse, ce blocage de la rĂšgle fondamentale, c’est Ă  l’analyste de supplĂ©er, d’inciter, de susciter la relance de la pensĂ©e. 14La mĂ©taphore est porteuse d’une dynamique, dans un mouvement d’émergence et elle relance effectivement la pensĂ©e. Elle sollicite la participation active, elle entraĂźne l’autre dans son transport, dans l’illusion crĂ©atrice d’une expĂ©rience commune et partagĂ©e. Il y a de la sĂ©duction dans la mĂ©taphore. C’est dire aussi que cet Ă©lan est portĂ© par un mouvement libidinal. Mais elle peut ĂȘtre aussi une Ă©chappĂ©e sans fin dans l’imaginaire. Dans un entretien avec RenĂ© KaĂ«s en mars 1993, Didier Anzieu disait que la mĂ©taphore est Ă  l’origine mĂȘme du sens et il ajoutait que le travail de recherche s’effectue entre deux pĂŽles, le pĂŽle de la mĂ©taphore et le pĂŽle du concept, plus abstrait qui garantirait une certaine rigueur. Mais ce que l’on gagne en rigueur, on risque de le perdre par appauvrissement. Et il acquiesçait Ă  la proposition de RenĂ© KaĂ«s qu’il y aurait un travail de la mort dans le concept. 15La mĂ©taphore est en lien Ă©troit avec le fantasme. Elle est issue du fantasme et elle provoque le fantasme. La mĂ©taphore du Moi-peau maintient le lien entre le corps et la psychĂ©. Le fantasme Ă©tablit une rĂ©action circulaire entre le perceptif incluant tous les aspects de la sensorialitĂ© et la reprĂ©sentation consciente et inconsciente. Ainsi la mĂ©taphore du Moi-peau permet l’émergence du fantasme d’une peau commune entre la mĂšre et l’enfant. Ce fantasme est rĂ©activĂ© dans la relation amoureuse. Cette peau commune tient les partenaires de la relation attachĂ©s ensemble et assure une communication sans intermĂ©diaire, une empathie rĂ©ciproque, mais aussi dans une dĂ©pendance symbiotique. Le fantasme d’arrachement de cette peau commune est Ă  l’origine de la blessure narcissique comme du masochisme. L’enfant acquiert un Moi-peau qui lui est propre par une double intĂ©riorisation, celle de l’interface qui devient une enveloppe pychique contenante des contenus psychiques, et celle de l’entourage maternant qui devient le monde intĂ©rieur des pensĂ©es, des images, des affects. Cette intĂ©riorisation a pour condition le double interdit du toucher. Le moi-peau s’inscrit dans une topique de l’appareil psychique, voire une topologie qui Ă©tudie les relations des espaces et les propriĂ©tĂ©s des dĂ©formations. En 1990, dans L’épiderme nomade et la peau psychique, Didier Anzieu Ă©crit “Tout point de vue topique est nĂ©cessairement mĂ©taphorique ; on ne peut en parler que par des analogies ; l’espace psychique et l’espace physique se constituent en mĂ©taphores rĂ©ciproques. Le Moi-peau est une des ces mĂ©taphores. Son efficacitĂ© se mesure Ă  son pouvoir d’évoquer des cas concrets.” 16Le Moi-peau remplit des fonctions analogues au sens fort, pas vaguement ressemblant, mais identiques aux fonctions de la peau. Le Moi-pensant, Ă  son tour transpose les fonctions du Moi-peau. Et Didier Anzieu prĂ©cise que le travail associatif du patient et le travail interprĂ©tatif de l’analyste ont pour but d’instaurer, d’entretenir, de consolider ces fonctions. La peau, le moi, le penser ont donc des fonctions identiques, Ă  des niveaux d’abstraction et de symbolisations diffĂ©rents. Dans un usage concret, la mĂ©taphore corporelle peut Ă©voquer des comportements. Winnicott avec le holding et le handling a prĂȘtĂ© parfois Ă  une interprĂ©tation de ce genre. En fait il faut, avec la mĂ©taphore penser l’écart entre le corps, le comportement et les diffĂ©rents niveaux de symbolisation. Alors que le Moi-peau est une mĂ©taphore de l’enveloppe corporelle, le penser est, pour l’essentiel, une mĂ©tonymie du moi. La pensĂ©e crĂ©atrice oscille entre mĂ©taphore et mĂ©tonymie, comme l’a montrĂ© depuis longtemps Guy Rosolato. Les diffĂ©rentes fonctions du Moi-peau s’étayent sur les fonctions de la peau dont elles dĂ©veloppent la dimension mĂ©taphoro-mĂ©tonymique. Didier Anzieu en dĂ©crit huit. 171- La maintenance de mĂȘme que la peau remplit une fonction de soutĂšnement du squelette et des muscles, de mĂȘme le Moi remplit une fonction de maintenance du psychisme. Cette fonction reprend le holding de Winnicott ; la fonction psychique se dĂ©veloppe par intĂ©riorisation du holding maternel, c’est-Ă -dire l’intĂ©riorisation d’un objet support qui assure Ă  l’espace mental en train de se constituer un axe vertical qui prĂ©pare l’expĂ©rience d’avoir une vie psychique Ă  soi. Le penser maintient ensemble les pensĂ©es, leur assure une consistance et une fermetĂ©. L’érection du penser est un analogon de l’érection du corps. 182- La contenance. A la peau qui recouvre la surface entiĂšre du corps et dans laquelle sont insĂ©rĂ©s tous les organes des sens externes rĂ©pond la fonction contenante du Moi-peau. Cette fonction est exercĂ©e essentiellement par le handling maternel. Le Moi-peau comme reprĂ©sentation psychique Ă©merge des jeux entre le corps de la mĂšre et le corps de l’enfant ainsi que des rĂ©ponses apportĂ©es par la mĂšre aux sensations et aux Ă©motions du bĂ©bĂ©, rĂ©ponses gestuelles et vocales, rĂ©ponses Ă  caractĂšre circulaire qui permettent progressivement au tout-petit d’éprouver ces sensations et Ă©motions Ă  son propre compte sans se sentir dĂ©truit. Deux aspects sont Ă  distinguer dans cette fonction un aspect contenant proprement dit, immobile, stable qui s’offre en rĂ©ceptacle passif aux Ă©motions-images-affects du bĂ©bĂ© ainsi neutralisĂ©s et conservĂ©s, et un aspect “conteneur” RenĂ© KaĂ«s qui correspond Ă  l’aspect actif, Ă  la rĂȘverie maternelle selon Bion et Ă  l’activitĂ© alpha qui Ă©labore, transforme et restitue Ă  l’intĂ©ressĂ© ses sensations-images-affects rendues reprĂ©sentables. Par analogie, le penser enveloppe les pensĂ©es. 193- La Constance. La couche superficielle de l’épiderme reçoit les excitations externes et protĂšge la couche sensible et l’organisme en gĂ©nĂ©ral des agressions physiques et de l’ensemble des stimuli. Freud a reconnu trĂšs tĂŽt au moi une fonction de pare-excitation dĂšs l’Esquisse d’une psychologie scientifique en 1895. Le Moi-peau dĂ©fend le psychisme contre l’effraction pulsionnelle endogĂšne tout en contribuant Ă  satisfaire suffisamment l’appĂ©tit d’excitation. Il assure l’interface entre l’extĂ©rieur et l’intĂ©rieur traitant les stimuli endogĂšnes et exogĂšnes. Le penser dĂ©fend le Moi-rĂ©alitĂ© contre l’envahissement par les pensĂ©es tout en contribuant Ă  assurer la continuitĂ© de l’activitĂ© pensante. 204- La signifiance. La peau enregistre les traces de l’interaction du corps et du monde. Elle est une surface d’inscription de l’individualitĂ©. Le Moi-peau associe entre elles les reprĂ©sentations de choses et de mots et produit les premiĂšres formations symboliques. Le penser procĂšde Ă  l’encodage des signes qui articulent des signifiants Ă  des signifiĂ©s et renvoie aux qualitĂ©s distinctes des choses, des mots et des pensĂ©es. 215- La Correspondance. La peau est une surface porteuse de poches, de cavitĂ©s oĂč sont logĂ©s les organes des sens. Le Moi-peau est une surface psychique qui relie entre elles les sensations de diverses natures et qui les fait ressortir comme figures sur ce fond originaire qu’est l’enveloppe tactile c’est la fonction d’intersensorialitĂ© du Moi-peau, qui aboutit Ă  la constitution d’un “sens commun”. Le penser constitue des systĂšmes de correspondances et des ensembles structurĂ©s selon des L’Individuation. Par son grain, sa couleur, sa texture, son odeur, la peau prĂ©sente des diffĂ©rences individuelles considĂ©rables. Le Moi-peau assure de la mĂȘme façon une fonction d’individuation du soi qui apporte Ă  celui-ci le sentiment d’ĂȘtre un ĂȘtre unique. Le sentiment de cohĂ©rence du penser repose sur l’acquisition des catĂ©gories logiques et d’une pensĂ©e La Sexualisation. La peau du bĂ©bĂ© fait l’objet d’un investissement libidinal de la mĂšre. Les contacts peau Ă  peau qui accompagnent les soins prĂ©parent l’auto-Ă©rotisme et situent les plaisirs de peau comme toile de fond habituelle des plaisirs sexuels. Le Moi-peau remplit la fonction de surface de soutien de l’excitation sexuelle, surface sur laquelle des zones Ă©rogĂšnes peuvent ĂȘtre localisĂ©es, la diffĂ©rence des sexes reconnue et leur complĂ©mentaritĂ© dĂ©sirĂ©e. Il y a une continuitĂ© entre les plaisirs autoĂ©rotiques de la peau, les plaisirs narcissiques du moi et les plaisirs intellectuels du L’énergisation. A la peau comme surface de stimulation du tonus sensori-moteur par les excitations externes rĂ©pond la fonction du Moi-peau de recharge libidinale du fonctionnement psychique, de maintien de la tension Ă©nergĂ©tique interne et de sa rĂ©partition inĂ©gale entre les sous-systĂšmes psychiques. Le penser donne de la force aux pensĂ©es, mais l’effort intellectuel a un coĂ»t Ă©nergĂ©tique
Chaque fonction de la peau peut ĂȘtre l’objet d’une atteinte particuliĂšre mĂ©taphorique par des distorsions spĂ©cifiques du Moi-peau caractĂ©ristiques de telle ou telle organisation psychopathologique. Pour Didier Anzieu, “Tous les processus de pensĂ©e ont une origine corporelle. C’est donc la spĂ©cificitĂ© des expĂ©riences corporelles qui va se traduire par la spĂ©cificitĂ© des processus de pensĂ©e et par les angoisses et les inhibitions correspondantes.” Les travaux de Didier Anzieu apportent une confirmation Ă  ces mots de Paul ValĂ©ry “Ce qu’il y a de plus profond dans l’homme, c’est la peau”.Le Moi-peau permet de penser les limites intrapsychiques et intersubjectives. La dimension mĂ©taphorique met en Ɠuvre la libertĂ© de penser. Les pathologies limites caractĂ©risĂ©es par des troubles du penser, obligent l’analyste Ă  trouver en lui-mĂȘme la capacitĂ© de penser ce qui reste pour le patient un impensĂ©, souvent impensable. La tĂąche de l’analyste n’est elle pas alors de construire, selon cette trĂšs belle formule de Didier Anzieu “une peau vivante pour les pensĂ©es.”
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Longtemps jugĂ©es trop grasses et comĂ©dogĂšnes, les huiles vĂ©gĂ©tales sont devenues particuliĂšrement Ă  la mode avec l’essor du DIY. Elles s’invitent de plus en plus dans le rituel de beautĂ© matin et/ou soir. Vierges ou en crĂšme, si les huiles vĂ©gĂ©tales ont longtemps eu la vie dure, la tendance du zĂ©ro dĂ©chet et du minimalisme leur permet de sortir de l’ombre. Toutefois, leur rĂ©putation de substances poisseuses, collantes, luisantes ou comĂ©dogĂšnes leur colle encore Ă  la peau. Aussi, nous vous proposons de faire un point sur les huiles plus ou moins comĂ©dogĂšnes. Cela vous permettra de choisir les huiles vĂ©gĂ©tales ou les crĂšmes les plus adaptĂ©es Ă  votre nature de peau. Qu’est-ce qu’une huile comĂ©dogĂšne ? Une huile comĂ©dogĂšne est une huile qui a tendance Ă  obstruer les pores de la peau et ainsi tendance Ă  favoriser l’apparition des comĂ©dons. Il s’agit de points noirs qui peuvent se transformer en boutons d’acnĂ©, voire en micro-kystes. Une crĂšme peut Ă©galement ĂȘtre comĂ©dogĂšne pour les mĂȘmes raisons. Une huile est d’autant plus comĂ©dogĂšne qu’elle est Ă©paisse, peu pĂ©nĂ©trante et qu’elle est oxydĂ©e. Cas des huiles en flacons pipette qui s’abĂźment plus vite dans le temps. Evitez les ingrĂ©dients comĂ©dogĂšnes n’est pas rĂ©servĂ© aux peaux grasses et Ă  imperfections mais Ă  chaque type de qu’il faut savoir sur nos huiles vĂ©gĂ©tales françaises Nous avons constatĂ© en amont de la crĂ©ation de notre gamme de soins bio, vegan et locaux que la plupart des fournisseurs traditionnels d’huiles vĂ©gĂ©tales proposaient des huiles dĂ©jĂ  plus ou moins oxydĂ©es. C’est pour cela que nous travaillons uniquement avec des petits producteurs-paysans-maraĂźchers dans le Sud-Ouest Français qui ont le souci de la terre et de la nous prĂ©parent des huiles fraĂźchement pressĂ©es, gage de haute qualitĂ©, qui sont recontrĂŽlĂ©es par nos soins avant de lancer une fabrication. En savoir plus sur nos ingrĂ©dients bio et huiles comĂ©dogĂšnes selon leur indice de comĂ©dogĂ©nicitĂ© Il existe diffĂ©rents niveaux de comĂ©dogĂ©nicitĂ© qui sont liĂ©s Ă  au moins deux facteurs 1/ la composition et la rapiditĂ© de pĂ©nĂ©tration de l’huile. Plus une huile est riche en acide olĂ©ique, plus elle pĂ©nĂštre difficilement et plus elle obstruera les pores de la peau. 2/ la sensibilitĂ© de l’huile Ă  l’oxydation. Une huile facilement oxydable sensible Ă  la lumiĂšre, l’air et la chaleur est rapidement rance odeur de vinaigre et comĂ©dogĂšne, quelque soit son indice de comĂ©dogĂ©nicitĂ©. Les 5 niveaux de comĂ©dogĂ©nicitĂ© sont les suivants > Indice 0 il s’agit d’huiles qui ne sontpas du tout comĂ©dogĂšne telles que Argan, Avocat, Babassu, Baobab, Beurre de karitĂ© et de mangue, CamĂ©lia, Cameline, Chanvre, Figue de barbarie, Jojoba, Noisette*, Son de Riz, Tournesol*
 > Indice 1 elles sont trĂšs peu comĂ©dogĂšnes Argousier, Calendula, Carthame, Eglantier, Grenade, Goyave, Inca Inci, Marula, Neem, Nigelle, PĂ©pins de fraise et de framboise, Ricin, SĂ©same
 > Indice 2 elles sont peu comĂ©dogĂšnes Abricot, Amande douce, Argousier, Carthame*, Calophylle, Chaulmogra, Kukui, Maracuja, Macadamia, Nigelle, Olive, Onagre*, Tamanu, Soja
 > Indices 3 et 4 elle sont comĂ©dogĂšnes Beurre de cacao, Bourrache, Chia, Carotte, Coco, Coton, Lin, MaĂŻs, Noyau de PĂȘche, Palme, Rose MusquĂ©e, Cacao
 > Indice 5 elles sont trĂšs comĂ©dogĂšnes Germe de BlĂ© Cela ne signifie pas que vous devez arrĂȘter d’utiliser vos huiles ou vos crĂšmes dont l’indice est supĂ©rieur Ă  3. Chaque peau est unique et rĂ©agit diffĂ©remment Ă  un ingrĂ©dient. Par contre, pour celles qui ont la peau grasse et Ă  tendance acnĂ©ique, effectivement il faudra Ă©viter les huiles comĂ©dogĂšnes ayant un indice supĂ©rieur Ă  3. Pour les autres types de peau, c’est l’utilisation rĂ©pĂ©tĂ©e de ces huiles +/- comĂ©dogĂšnes tous les jours qui peut Ă  terme engendrer des points noirs. Si vous faites bien un gommage par semaine, vous ne devriez avoir aucun souci de comĂ©dons. * PrĂ©sentes dans nos critĂšres de choix d’une huile vĂ©gĂ©tale de qualitĂ© Voici les 5 principaux critĂšres pour choisir une huile vĂ©gĂ©tale de qualitĂ©, adaptĂ©e Ă  votre peau, et non comĂ©dogĂšne Origine et procĂ©dĂ© d’obtention issue de l’agriculture biologique et de premiĂšre pression Ă  froid, gage de qualitĂ© et d’efficacitĂ©, Indice de comĂ©dogĂ©nicitĂ© et fraĂźcheur temps Ă©coulĂ© entre la collecte des olĂ©agineux et l’extraction de l’huile, Sa fragilitĂ© Ă  l’oxydation plus une huile sent » le rance, plus elle est oxydĂ©e et plus elle sera comĂ©dogĂšne, AdaptĂ©e Ă  votre type de peau certaines huiles sont Ă  Ă©viter lorsque l’on a la peau grasse Ă  tendance acnĂ©ique. Nous faisons trĂšs attention Ă  notre sourcing afin de vous proposer des huiles vĂ©gĂ©tales bio de qualitĂ© premium et non comĂ©dogĂšnes.

Leçon La classification des animaux La classification des animaux Les biologistes classent les ĂȘtres vivants Ă  partir de nombreux critĂšres. Les plus simples sont visibles (exemple : animaux avec ou sans pa­ttes). Les autres sont invisibles, ils reposent sur l'organisation interne des ĂȘtres vivants (exemple : animaux avec ou sans vertĂšbres). On distingue deux

Sommaire ReconnaĂźtre une hypoesthĂ©sieLes causes de l'hypoesthĂ©sieLes risques de complicationsGuĂ©rir de son hypoesthĂ©sieL'hypoesthĂ©sie est la diminution du sens du toucher et de la sensibilitĂ© physique. Ce symptĂŽme apparaĂźt naturellement avec l'Ăąge, ou en cas de maladies comme le diabĂšte ou suivant un AVC. ReconnaĂźtre une hypoesthĂ©sieQu'est-ce que l’hypoesthĂ©sie ?L'hypoesthĂ©sie est la perte, ou diminution, du sens du toucher. Un exemple bĂ©nin est par exemple lorsque l'on a une jambe "endormie", pendant quelques secondes notre sensibilitĂ© semble diminuĂ©e. Ce symptĂŽme est liĂ© Ă  certaines maladies, ou apparaĂźt simplement avec l'Ăąge. Il touche plusieurs centaines de milliers de personnes en France. A ne pas confondre avec l'anesthĂ©sie, qui est la suppression totale d'un sens. L'hypoesthĂ©sie peut Ă©galement dĂ©signer la perte de sensibilitĂ© au chaud et au les signes de ce symptĂŽmeParadoxalement, la mĂ©decine manque encore de prĂ©cision pour Ă©tudier correctement l'hypoesthĂ©sie. Sans doute car ce symptĂŽme ne prĂ©sente pas un risque immĂ©diat pour le patient et n'est pas une douleur, au contraire. On le diagnostique donc simplement par discussion, ou Ă  l'aide de tests Ă  l'aide d'aiguilles pointues enfoncĂ©es ou de fils dĂ©posĂ©s sur la vieillesse, le diabĂšte et certaines maladies neurodĂ©gĂ©nĂ©ratives ont souvent pour symptĂŽme des hypoesthĂ©sies. Les causes de l'hypoesthĂ©sieIl existe diffĂ©rentes causes de l' vieillesse, l'Ăąge avancĂ©La cause la plus commune reste tout simplement l'Ăąge avancĂ©. Avec le temps, les capteurs, de type mĂ©cano-rĂ©cepteurs, perdent en sensibilitĂ©, et deviennent moins nombreux. De plus, la peau elle mĂȘme se dĂ©tend sur l'ensemble du corps, ce qui accentue la perte de sensibilitĂ© de nos perte due Ă  l'Ăąge est tout Ă  fait naturelle, mĂȘme si elle handicape le quotidien selon sa accident vasculaire cĂ©rĂ©bralLors d'un AVC, accident vasculaire cĂ©rĂ©bral, le cerveau est touchĂ© directement. MĂȘme si les capteurs envoient toujours les bonnes informations et fonctionnent correctement, cette fois c'est au niveau de leur rĂ©ception que le bat blesse. Le cerveau atteint par un AVC peut dans certains cas devenir moins sensible Ă  certaines douleurs dans des zones du diabĂšteOn l'a vu, lorsque la peau se dĂ©tend, nos capteurs sensoriels perdent en efficacitĂ©. Or c'est exactement ce qui arrive avec un diabĂšte trop Ă©levĂ© le sucre prĂ©sent dans le sang chez un diabĂ©tique endommage les capteurs et rend la peau moins maladies neurodĂ©gĂ©nĂ©rativesUn exemple tristement cĂ©lĂšbre reste la sclĂ©rose en plaques. Elle diminue progressivement les rĂ©cepteurs sensoriels sous la peau, et donc notre capacitĂ© Ă  ressentir le sens du nerveux, neuropathiesSi lors d'un accident physique certains des nerfs responsables des lĂ©gions entre capteurs et cerveau sont atteint, on assiste Ă  une chute brutale des capacitĂ©s sensorielles du patient. Cela arrive dans plusieurs exemples peu sĂ©vĂšres, comme le syndrome du canal carpien, oĂč le nerf du poignet est affectĂ© et la sensation du toucher dans les doigts se voit chose pour les neuropathies, les maladies affectant les nerfs et le systĂšme nerveux en gĂ©nĂ©ral. Une paralysie par exemple peut s'accompagner d' causes de l'hypoesthĂ©sie sont l'alcool, le VIH, les effets secondaires de mĂ©dicaments ou certaines tumeurs. Les risques de complicationsL'hypoesthĂ©sie n'est qu'un symptĂŽme d'autres maladies. Ce symptĂŽme Ă©tant une perte de sensibilitĂ©, on pourrait croire qu'il n'a aucune consĂ©quence. C'est oublier que le sens du toucher est important dans notre quotidien !L'absence de douleurCela peut sembler Ă  premiĂšre vue paradoxal, mais ne pas ressentir la douleur au toucher est tout sauf une bonne chose ! La douleur ne nous est pas agrĂ©able mais reste notre sens du danger immĂ©diat. Ne pas sentir la chaleur d'une flamme en train de nous brĂ»ler, ou le tranchant d'une lame d'un couteau, c'est s'exposer Ă  des blessures en attĂ©nuant la sensation de douleur, favorise donc les accidents domestiques et les blessures qui les pour marcherLe sens du toucher est nĂ©cessaire pour marcher correctement. Bien entendu, avec des chaussures nos pieds ne touchent pas directement le sol, mais c'est bien le sens du toucher qui nous indique Ă  quoi il ressemble. En effet notre pied, nos orteils et talons, sont en permanence en train de ressentir le sol lorsque nous marchons. Le cerveau reçoit ces informations et adapte en temps rĂ©el leur position pour nous maintenir le plus droit possible. Avec l'hypoesthĂ©sie, lorsqu'elle affecte les pieds et jambes, les informations deviennent floues pour le cerveau, qui aura plus de mal Ă  rééquilibrer notre positionnement. Avec pour consĂ©quence des difficultĂ©s pour marcher droit et rester en de son hypoesthĂ©sieLe traitement varie fortement avec la cause. Ainsi, la vieillesse ne se guĂ©rit pas et l'hypoesthĂ©sie persistera. En revanche un diabĂ©tique aura intĂ©rĂȘt Ă  surveiller son taux de sucres, tandis qu'un alcoolique devra passer par un sevrage pour retrouver toute sa article vous-a-t-il Ă©tĂ© utile ?À lire aussi Lapeau sensible : caractĂ©ristiques. La peau sensible est gĂ©nĂ©ralement claire et fine. Elle se reconnaĂźt Ă  ses rougeurs, ses tiraillements, ses dĂ©mangeaisons dĂšs que

HĂŽpitauxSelon la Norme IEC 60364--710 1 Le 23-02-2016 HĂŽtel l’acropole Tunis . Agenda ‱ Avantages en Bref DisjTTI licencedBy Eaton ‱ Gamme numĂ©rique DiffĂ©rentielle Eaton ‱ Protection electrique dans les hĂŽpitaux 2-Indicateur d’ Ă©tat de contact De sĂ©curitĂ© « rouge / vert »-Leviers colorĂ©s selon le calibre de disjoncteur-DĂ©clencheur magnĂ©tique Couvre

libellé MedDRA) : Sensibilité de la peau (LLT) (a comme surtype) : (Déployer tous les pÚres) + Douleur de peau selon MedDRA (PT) (a comme soustype) : Liste des frÚres : Douleur de
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Unepeau sensible se caractĂ©rise par plusieurs symptĂŽmes : la peau est sĂšche, elle tiraille, elle est parfois mĂȘme douloureuse, elle peut peler ou faire apparaĂźtre de tout
Carlepeint avant tout pour le plaisir de peindre. Cela respire dans ses Ɠuvres. La recherche de l'essentiel, de la vĂ©ritĂ© la sensibilitĂ© Ă  fleur de peau, il peint la vie telle qu'elle est
Parexemple, dans la peau de la pulpe d’un doigt, les rĂ©cepteurs ont un champ trĂšs limitĂ©, la discrimination sera beaucoup plus prĂ©cise que dans une rĂ©gion du dos ou les rĂ©cepteurs ont un champ beaucoup plus grand ; - selon leur adaptation: tous les rĂ©cepteurs ne rĂ©pondent pas Ă  la durĂ©e de la stimulation (qui
Lasensibilité cutanée est mécanique, thermique et nociceptive. Les différents types de récepteurs cutanés et de fibres nerveuses Différents récepteurs ont été identifiés au niveau de la peau selon leurs stimuli spécifiques : - les mécanorécepteurs : ils transmettent la sensibilité à la pression, la sensibilité à la
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